Herrn
Klaus Blasum
Lehrstr. 1
D-78579 Neuhausen O.E.
Antrag auf Mitgliedschaft im
e
scort
I
REGISTER Germany
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Straße & Haus-Nr.:
PLZ & Ort:
Telefon / Telefax:
Fahrzeug(e)
Modell:
Baujahr:
Fahrgestellnummer:
Modifikationen:
Falls Foto vorhanden, bitte beifügen.
Mitgliedsbeitrag:
10,00 Euro/Jahr
Bankverbindung:
Volksbank Donau/Neckar
Bankleitzahl:
64390130
Konto-Nr.:
217828000
Unterschrift:
